Седов Юрий Георгиевич – врач-рентгенолог, врач хирург-стоматолог, ассистент кафедры общей и клинической стоматологии РУДН, г. Москва, Россия

На сегодняшний день компьютерная томография (КТ) уже не является инновационным методом лучевой диагностики, её всё чаще используют в повседневной практике врачи-стоматологи, чтобы уточнить диагноз, выбрать тактику лечения и прогнозировать отдалённый результат. Как пример можно привести планирование дентальной имплантации с использованием хирургических стереолитографических шаблонов. Но, конечно же, не теряют своей актуальности и стандартные методы обследования, такие как ортопантомография (ОПТГ), телерентгенография (ТРГ), внутриротовая контактная рентгенография. Они хоть и менее информативны, но пользуются большей популярностью по ряду моментов, в том числе и по стоимости самого исследования.

Одним из критериев выбора метода сканирования в пользу однопроекционных изображений в отличие от КТ является вопрос лучевой нагрузки. Согласно нормам СанПиНа с целью профилактики, в том числе и диспансеризации на общемедицинском приёме, рекомендуемая доза облучения должна составлять 1000 мкЗв. 1мкЗв это 10-6 степени зиверта.

1 Зв = 1 грею = 100 бер = 100 рентген.

Но у обычного пациента годовая лучевая нагрузка с целью лечения не должна превышать 5000 мкЗв. При этом естественный фон, в котором мы пребываем ежедневно, также даёт лучевую нагрузку в среднем по миру 2400 мкЗв. А разброс значений фонового излучения в разных точках Земли составляет от 1000 до 10000 мкЗв/год. В России среднее значение чуть менее 1000 мкЗв. К сравнению, во Франции на порядок больше. Значения средних эквивалентных эффективных доз за одно исследование по разным методам рентгенодиагностики представлены в таблице 1. Данные о значениях лучевой нагрузки при том или ином виде томографического исследования должна предоставлять компания-производитель рентгеновской аппаратуры. Отдельно стоит вопрос о лучевой диагностике беременных и детей. По возможности исследования женщинам проводятся во вторую половину беременности и назначаются только по клиническим показаниям. За два месяца невыявленной беременности полученная доза облучения на плод не должна превышать 1000 мкЗв, а при получении плодом дозы, превышающей 100000 мкЗв за всё время беременности, врач обязан предупредить пациентку о возможных последствиях и рекомендовать прервать беременность. Что касается детей, то до 14 лет они не подлежат профилактическим рентгенологическим исследованиям. Обследование детей проводится строго по показаниям, а также с максимальным использованием средств индивидуальной защиты, которые являются важнейшим аспектом снижения доз облучения.

Таблица 1

Переходя непосредственно к визуализации КТ, доктор может изучить индивидуальные анатомические особенности пациента, невыявленные при использовании других методов рентгенодиагностики. Арзомак и соавт. в 1993 г. проводили исследования и доказали, что нижнелуночковый нерв имеет довольно сложную анатомию. Продолжая кпереди от отверстия свой путь, он в результате образует петлю внутри кости, которую называют передней петлей подбородочного нерва («резцовая петля») (рис. 1). Авторы отметили данную особенность в 100% случаев!

Мы провели собственное рандомизированное исследование на основе случайной выборки. Были изучены 100 томографических исследований с областью сканирования 12*8, которые включали нижнюю и верхнюю челюсти, а также часть верхнечелюстных синусов. У 95 пациентов определялось продолжение нижнелуночкового нерва в виде «резцовой петли». И только у 5 пациентов он заканчивался в области подбородочного отверстия. Таким образом, нами было получено примерное подтверждение данных Арзомака в объёме 95% (рис. 2). Эти данные позволяют лечащим врачам снизить процент осложнений после оперативных вмешательств. В частности, забор костного блока из подбородочного отдела нижней челюсти или установка дентальных имплантатов без учёта анатомии подбородочной ветви могут привести к временной или стойкой потере чувствительности в этой области. 

Кроме того, при низкой эффективности инфильтрационной анестезии в области нижних фронтальных зубов на терапевтическом приёме возможно дополнить её проводниковым обезболиванием в области ментального отверстия. Таким образом, наступит анестезия резцовой петли и будет достигнут желаемый эффект. Программное обеспечение EzImplant компании Vatech Co. Ltd. оснащено функцией виртуального эндоскопа, с помощью которого возможно исследование любых полых образований внутри кости или зуба, например, резцовый, нижнечелюстной каналы, каналы зубов с их топографической анатомией, верхнечелюстные синусы и т.д. Данная опция может быть использована и в качестве учебно-методического комплекса по изучению внутренней структуры анатомических образований, и позволит молодым докторам и студентам представлять трёхмерное расположение важных анатомических объектов по отношению друг к другу и окружающим тканям (рис. 3). 

Отдельным вопросом в практике врача-стоматолога хирурга, занимающегося дентальной имплантацией, являются осложнения последней при несоблюдении протокола операции. К таким осложнениям относятся: перфорация верхнечелюстной пазухи, миграция имплантата в пазуху, осложнения со стороны аугментата или трансплантата, перфорация стенок верхней или нижней челюсти, повреждение нижнелуночкового нерва. На рис. 4 выявляется перфорация кортикальной пластинки переднего отдела нижней челюсти с вестибулярной стороны в результате выведения части имплантатов на уровне отсутствующих зубов 3.1 и 4.2 за пределы челюстной кости. Данное осложнение скорее всего возникло из-за несоблюдения протокола предоперационного обследования, а именно из-за неправильного позиционирования имплантата внутри кости без учёта будущей ортопедической конструкции (рис. 5-7). 

Выделяют ряд осложнений, связанных с потерей чувствительности нижнелуночкого нерва:

• Потеря чувствительности вызвана сдавливанием нерва гематомой. Такое осложнение, как правило, обратимо, чувствительность восстановится.

• Повреждение самого нерва. Когда имплантат нарушает либо стенку нижнечелюстного канала, либо перфорирует её и сдавливает сам нерв. Чувствительность может не восстановиться.

На рис. 8 и 9 можно увидеть, что зона безопасности между нижнечелюстным каналом и имплантатом, установленным на уровне отсутствующего 3.7 зуба (рис. 8) и отсутствующих 3.6, 3.7 зубов (рис.9), не сохранена, что повлекло за собой потерю чувствительности у пациента. На рис. 10 нарушена целостность верхней стенки нижнечелюстного канала. Апекс имплантата сдавливает непосредственно сам нерв. Парестезия в этом случае может носить стойкий характер.

Другой вид осложнений – миграция имплантата в пазуху. После утраты зубов верхней челюсти, нагрузка на кость значительно снижается, что приводит к прогрессирующей атрофии костной ткани (Закон Вольфа 1892 г.). В итоге ухудшаются условия для проведения имплантации и обеспечения стабилизации последних, что и приводит к данному осложнению. Смещение имплантата в просвет пазухи может произойти в процессе установки или на этапе приживления (рис. 11). 

Пациент Я., 46 лет. Миграция имплантата, установленного на уровне отсутствующего зуба 2.7, в верхнечелюстной синус. Острый гайморит справа. На рис. 12 – 13 имплантат, установленный на уровне отсутствующего зуба 2.7, не имел первичную стабильность, мигрировал в пазуху и располагается поперечно установленному имплантату на уровне отсутствующего 2.6 зуба. На уровне зуба 2.7 имеется перфорация верхнечелюстного синуса, что создаёт условия для присоединения вторичной инфекции. 

Хилт Татум в 1980 году впервые опубликовал данные о проведённой операции синус-лифтинг, тем самым расширив показания к использованию имплантатов. Остеопластические материалы, которые используются в настоящее время, не всегда образуют регенерат, восстанавливающий недостающий объём костной ткани для последующей дентальной имплантации.

Пациент О., 53 года. КЛКТ-контроль через 8 месяцев в связи с жалобами пациента. Неудовлетворительный результат синус-лифтинга с одномоментной имплантацией. Полная резорбция регенерата. Имплантат выстоит в полость верхнечелюстной пазухи. Острый гайморит слева, хронический гиперпластический справа (рис. 14 – 15).

Только точная диагностика с использованием современных лучевых методов обследования на предоперационном этапе позволит детально изучить индивидуальные анатомические особенности пациента, провести планирование лечения с уменьшением возможных рисков осложнений, осуществить динамический контроль на этапах дентальной имплантации, а также повысить качество лечения с соблюдением всех норм лучевой нагрузки на пациента.

Литература:

1. Конусно-лучевая компьютерная томография. Основы визуализации. Д.В. Рогацкин. – Львов: «ГалДент». – 2010.– 146 с.

2. Радиационная безопасность рентгенологических исследований. В.Н. Малаховский, Г.Е. Труфанов: Учебно-методическое пособие. – СПб: «ЭЛБИ-СПб». – 2007. – 104 с.

3. Рентгендиагностика в практике стоматолога. Ф.А.Паслер. – Москва: «МеДпресс-информ». – 2007.– 351 с.

4. Справочник по дентальной имплантологии. К. Какачи, Й. Нейгебауэр. – Москва: «МеДпресс-информ». – 2009.– 207 с.

5. Устранение осложнений имплантологического лечения. Марк Бер. – Москва: «Азбука». – 2007.– 353 с.