Седов Юрий Георгиевич – врач-рентгенолог, врач хирург-стоматолог, ассистент кафедры общей и клинической стоматологии РУДН, г. Москва, Россия.

Аннотация: Цифровой протокол планирования является важнейшим этапом дентальном имплантации. Благодаря внедрению хирургической навигации возможно заранее определить локальные факторы риска и скорректировать будущее лечение. В статье приведены преимущества цифрового протокола и возможности в определении объёма костной и мягких тканей, расположение анатомических структур и позиционирование имплантатов с учётом позиции шестигранника, что позволяет провести немедленную нагрузку.

Ключевые слова: дентальная имплантация; хирургические шаблоны; анатомические структуры; конусно-лучевая компьютерная томография.

Процесс оцифровывания всё больше захватывает стоматологическое направление [3,4]. Сегодня, практически во всех специальностях присутствует цифровой протокол планирования и лечения пациентов. Немаловажное направление занимают хирургические шаблоны, позволяющие врачу исключить повреждение важных анатомических структур, провести грамотную установку имплантата в ортопедически выгодное положение и даже получить возможность заранее изготовить провизорную конструкцию [2,5,6].

Благодаря стандартам применения компьютерной томографии при планировании дентальной имплантации, врач научился определять тип плотности костной ткани оценивая по снимку строение кости [1,7]. Это один из ключевых моментов диагностики, так как позволяет понять какую систему имплантатов лучше выбрать, например агрессивную в мягком типе кости или неагрессивную в твёрдом. Вторым шагом является оптимизация протокола сверления, для обеспечения необходимой стабильности имплантата, учитывая, чтобы вся поверхность имплантата имела контакт с костной тканью (рис 1.)

Рисунок 1. Планирование имплантации (на примере программы R2Gate). В области отсутствующего 2.6 зуба установлен агрессивный имплантат для достижения лучшей стабильности в мягком типе костной ткани (D4 по классификации Lekholm&Zarb)

Еще одним преимуществом цифрового планирования является возможность заранее определить полезный объем тканей. Если помимо компьютерной томографии проводится интраоральное или лабораторное сканирование моделей, то в специализируемых программах можно совместить полученные данные и при этом рассчитать высоту слизистой от платформы имплантата, что позволит понять на какую глубину следует погрузить этот имплантат (рис. 2).

Рисунок 2. КЛКТ. Расстояние от платформы имплантата до края слизистой составляет 4 мм.

При планировании имплантации у пациентов с выраженной атрофией костной ткани заранее определяется объем оперативного вмешательства, который исходя из полученной информации может как сочетать имплантацию с костной или мягкотканной пластикой, так и диктовать поэтапный протокол (рис 3).

Рисунок 3. КЛКТ н.ч. Виртуальный дентальный имплантат на уровне 3.6 отсутствующего зуба. Определяется обнажение платформы имплантата, что потребует коррекции объёма костной ткани.

При создании хирургического шаблона, выполняя полный цифровой дооперационный протокол планирования можно постараться избежать дополнительных манипуляций используя имеющийся объем костной ткани (рис. 4). 

Рисунок 4. КЛКТ. Установлен дентальный имплантат на уровне 2.6 отсутствующего зуба. Имплантат ангулирован под 29 градусов в обход верхнечелюстного синуса, но так, чтобы позиция абатмента соответствовала центру будущей коронки.

И благодаря пространственному ориентированию крайне важной задачей остается умение визуализировать анатомию данной области и обеспечить безопасность при проведении оперативного вмешательства (рис 5).

Рисунок 5. КЛКТ н.ч. На сагиттальном реформате определяется, как от основного нижнечелюстного канала отходят дополнительные ветви в область 3.6 зуба. Установлен виртуальный имплантат 7 мм высотой для обеспечения зоны безопасности с данными анатомическими структурами. Площадь имплантата с костью увеличена за счёт выбора в сторону агрессивной системы и большего диаметра.

И наконец, врач оценивает будет ли имплантат достигать необходимой первичной стабильности, позволяющей с учетом других важных факторов, сразу зафиксировать провизорную конструкцию. Если да, то при создании шаблона, уже на этапе дооперационного планирования, он получает stl-файл с позицией скан-абатментов (рис 6), благодаря которому в CAD-программе происходит моделировка абатмента и временной коронки. И уже непосредственно во время операции следуя строгому протоколу имплантат устанавливается в позицию шестигранника с помощью специального имплантовода (рис 7).

Рисунок 6. Скан нижней челюсти со скан-абатментом в области отсутствующего 3.6 зуба.

Рисунок 7. Специализированный набор фрез и имплантоводов R2Gate для установки имплантата через хирургический шаблон.

Таким образом, цифровой протокол позволяет клиницисту решить целый спектр задач ещё на дооперационном этапе, снизить количество осложнений, презентовать план лечения пациенту, сократить время операции и сроки всей реабилитации. Вопрос внедрения остаётся важным, но в мировой практике уже отмечены сдвиги в сторону повсеместной интеграции цифровых технологий в обычную стоматологическую практику, несмотря на увеличение стоимости лечения. 

Список литературы:

1. Аванесов А.М., Седов Ю.Г. Анатомические факторы риска при планировании дентальной имплантации // «Лучевая диагностика и терапия» - 2018. -№1(9). - С. 57
2. Григорьев С.В., Седов Ю.Г. Современный принцип планирования дентальной имплантации в сложных клинических условиях // «Dental Magazine» - 2017. -№6. - С. 26-30
3. Лысенко А.А., Седов Ю.Г. Клиническое применение технологии R2Gate при дентальной имплантации в эстетической зоне // ««Dental Magazine»» - 2015. -№9. - С. 16-18
4. Седов Ю.Г. Виртуальное планирование дентальной имплантации. Алгоритмы и рекомендации. Практическое руководство. – М., 2017. – 100 с.
5. Седов Ю.Г., Аванесов А.М., Чибисова М.А., Гвоздикова Е.Н. и др. Анатомические особенности нижнечелюстного резцового канала по данным КЛКТ у пациентов с отсутствием зубов в переднем отделе нижней челюсти (обзор литературы) // Медицинский алфавит. Серия «Стоматология» - 2019. – Т.1.- №5(380). - С. 29-33
6. Седов Ю.Г., Аванесов А.М., Чибисова М.А., Хайдар Д.А. и др. Анализ альвеоло-антральной артерии на основе конусно-лучевой компьютерной томографии у пациентов с тяжелой атрофией альвеолярного гребня в боковом отделе верхней челюсти // «Институт стоматологии» - 2019. -№1(82). - С. 36-38
7. Ярулина З.И., Седов Ю.Г. Особенности планирования дентальной имплантации в переднем отделе нижней челюсти // «Dental Magazine» - 2016.-№7.- С. 20-21