Седов Ю.Г. – врач-рентгенолог, к.м.н., старший преподаватель кафедры общей и клинической стоматологии им. В.С. Дмитриевой, РУДН.

В современной стоматологии особое внимание уделяется вопросам диагностики и планирования лечения. Использование рентгеновских видов исследования стало неотъемлемой частью данных этапов. Перед врачом возникла потребность в интерпретации исследований, умении работать с программным обеспечением рентгеновских аппаратов и знания принципов радиационной безопасности. В представленной статье я отвечу на наиболее частые и важные вопросы, касательно использования конусно-лучевой (дентальной) компьютерной томографии в клинической практике.

Вопрос: Зачем мне покупать КЛКТ-аппарат (конусно-лучевой компьютерный томограф) или отправлять пациента на данный вид исследования?

Ответ: Сразу оговорюсь, что прямые показания к проведению КЛКТ в диагностических целях и планировании лечения зачастую касаются дентальной имплантации. Врачу необходимо иметь представление о типе костной ткани, её истинных объёмах (ширина и высота), оценить расположение анатомических структур и рядом расположенных зубов, спланировать имплантацию с учётом зуба-антагониста (рис. 1) и пр. Касательно диагностики зубов, периапикальных тканей, заболеваний пародонта и прочее – КЛКТ является высокоинформативным методом, который превосходит, как по качеству, так и по количеству полезной информации стандартные двухмерные снимки, но ввиду более высокой лучевой нагрузки, всегда должен назначаться обосновано. Например, на приём к стоматологу-терапевту пришёл пациент с жалобами на 2.6 зуб. Если говорить о кариозном процессе, то здесь однозначно показания к проведению внутриротовой рентгенографии зуба, но если вопрос о предстоящем или повторном эндодонтическом лечении, то для диагностики периапикальных изменений, возможном наличии мб2 именно конусно-лучевая компьютерная томография будет как нельзя кстати.

Рис. 1. Виртуальное планирование дентальной имплантации.

Вопрос: У разных дентальных томографов есть различные FOV (зоны сканирования). Что это даёт врачу-стоматологу? Есть ли какие-то рекомендации по выбору той или иной области съёмки?
Ответ: Действительно, во многом отличие по стоимости томографов будет обусловлено и размером FOV. У разных производителей размеры поля сканирования отличаются, но в среднем это от 4*5 см до 20*20 см и более (диаметр зоны и её высота) (рис.2). Я всегда на своих курсах говорю врачам о том, что назначение любого исследования должно быть обосновано с медицинской точки зрения и поэтому выбор зоны сканирования также является важной составляющей этого процесса. К примеру, исследование 4*5 см позволяет захватить в снимок 2-3 рядом расположенных зуба, что позволяет убрать лишнюю информацию и за счёт этого получить высокую разрешающую способность (минимальный размер вокселя), а также увеличить масштаб изображения без потери качества. Эти плюсы незаменимы при планировании эндолечения или перелечивания каналов, а также при диагностике периимплантита. Исследования размером 10*10 см подойдут как для оценки всех зубов и периапикальных тканей, так и для планирования имплантации, однако если вам необходимо оценить височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС), то он в зону сканирования не войдёт. Напротив, исследования размером 16*10 и более уже включат в свою зону как ВНЧС, так и околоносовые пазухи, что позволит врачам-гнатологам, ортодонтам и оториноларингологам планировать своё лечение. Немаловажным фактом является то, как томограф делает исследование большого размера. Например, аппарат RayScan Alpha 3D с зоной сканирования 20*20 делает это единым изображением, без сшивки (стандартная процедура, когда делаются два снимка и автоматически сшивается изображение). Таким образом, в зависимости от того, какую диагностическую информацию вы хотите получить выбирается та или иная зона сканирования.

Рис. 2. Выбор зоны сканирования при проведении КЛКТ.

Вопрос: А что такое этот воксель и почему мы о нём должны знать?

Ответ: Воксель – это структурная единица КЛКТ-изображения. Простыми словами, снимок, который вы смотрите на экране ноутбука состоит из мелких кубиков, т.к. является трёхмерным изображением. Чем меньше размер вокселя, тем их количество больше и снимок является более высокодетализированным, т.к. даже мелкие каналы могут быть большего размера чем сам воксель. При сочетании минимального размера вокселя (70 микрон) и зоны сканирования 4*5 см возможно получить высококачественную кт-картину интересующей врача области (рис. 3). Чем больше размер исследования или сокращено время сканирования, тем значения вокселя будут увеличиваться (например, 300-400 микрон) и, как следствие, диагностика канально-корневой системы зубов будет становится чуть хуже.

Рис. 3. Визуализация МБ-2 канала в 2.7 зубе при анализе снимка 4*5 см RayScan Alpha 3D с размером вокселя 70 микрон.

Вопрос: Эти все параметры влияют на лучевую нагрузку и вообще насколько этот вид исследования опасен для пациента?

Ответ: Как я писал ранее, любой врач-стоматолог должен знать правила радиационной безопасности, потому как мы направляем наших пациентов на проведение внутриротовой рентгенографии, панорамной томографии челюстей (ОПТГ) и КЛКТ. Зачастую, в стоматологических клиниках снимки выполняют ассистенты стоматолога, поэтому всю юридическую ответственность несёт лечащий врач. В настоящее время, мы говорим о том, что все исследования сделанные с целью диагностики, а также лечения не имеют ограничений (в цифровом эквиваленте), но требуют обязательного соблюдения трёх принципов – обоснованности, нормированности и оптимизации. Если говорить о цифрах, то в год с целью профилактики и диспансеризации для пациента на общемедицинский приём допустима лучевая нагрузка равная 1000 мкЗв. Внутриротовая рентгенография, как правило, начинается от 1 мкЗв, панорамная томография челюстей от 10 мкЗв, КЛКТ в зависимости от зоны сканирования находится в диапазоне от 30 до 120 мкЗв. Таким образом, КЛКТ не является в крайней степени высокодозовым методом рентгенодиагностики, но это не означает, что его можно назначать необоснованно.

Вопрос: У многих производителей компьютерных томографов своя программа для просмотра изображения. Есть какая-то универсальная и вообще на что обращать внимание и как научиться с ней работать?

Ответ: В мире представлено достаточно много компаний по производству КЛКТ-аппаратов и какие-то из этих производителей создают своё программное обеспечение (ПО), а кто-то пользуется открытым сторонним ПО. Эти программы имеют схожую концепцию по режимам просмотра и основному функционалу, но также есть и свои тонкости работы с каждым отдельно. Где-то отсутствует/присутствует модуль планирования имплантации, использование фильтров и регулировка толщины среза, которая важна для оценки как объёмного изображения, так и очень мелких структур. Одним из современных ПО является OnDemand3D (рис. 4), которая сочетает в себе различные возможности для всех специалистов и является сторонним открытым ПО.

Рис. 4. Интерфейс программы OnDemand3D.

Вопрос: А можно КЛКТ размещать в клинике, которая находится в жилом доме или это запрещено?

Ответ: Да, по нынешним регламентирующим документам это возможно и является безопасным для проживающих в доме при выполнении всех условий лицензирования рентгеновского кабинета. При проектировании очень важно учесть моменты с вентиляцией, площадью помещения и радиопротекторным элементам. При возникновении сложностей существуют специализированные компании, которые могут помочь в реализации данной задачи, например GreenArt.

Вопрос: Что лучше иметь свой дентальный томограф или отправлять в другие места? Это выгодная инвестиция?

Ответ: Каждый день стоматолог, который принимает пациентов, проводит им рентгенологическое исследование. Как было описано выше, КЛКТ – это высокоинформативный метод диагностики, который позволяет получить ценную информацию для постановки диагноза и проведения дальнейшего лечения. Достаточно посчитать сколько раз в день врачи в вашей клинике отправляют пациентов на КЛКТ-исследование. Если это внушительные цифры, а в среднем стоимость КТ-исследования на территории РФ начинается от 1200 рублей, то стоит задуматься. Второй момент – это престиж стоматологии. Часто, врачи вынуждены отправлять пациентов не в независимый рентгеновский центр, а к своим прямым конкурентам «через дорогу» и не факт, что даже при отсутствии в той клиники «переманивания» сам пациент не решит, что т.к. там есть современные стандарты лечения, лучше остаться там. Ну и в-третьих, вы сами можете стать той клиникой, куда сторонние врачи будут отправлять своих пациентов, не имея альтернативы. Главным вопрос – это определение ваших потребностей (какие зоны сканирования вам нужны и наличие открытой стандартной программы-просмотровщика, которая была бы удобна вашим и сторонним докторам).

Авторские права на статью принадлежат Седову Ю.Г.